旅游一月条款|医疗发布和信息 旅行时校园一月学期所有学生都必须填写此表。你可能会转而选择通过访问位于WCC 204出国留学办公室填写表格的人。 个人信息学生的姓名（因为它出现在护照） 第一 中间 持续 电子邮件* 输入电子邮件 确认邮件 永久地址* 街道地址 第2行地址 市 州/省/地区 邮编/邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美国萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔，圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那（简称：波黑博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪柬埔寨喀麦隆加拿大佛得角开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果民主共和国刚果共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克共和国科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚eswatini（斯威士兰）埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南方的领土加蓬冈比亚格鲁吉亚德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德和麦克唐纳群岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本球衣约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北朝鲜北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦的状态巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄国卢旺达团圆圣巴泰勒米圣赫勒拿圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴特群岛瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯火鸡土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢美国本土外小岛屿乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国瓦利斯和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 国家 出生日期* 毫米 DD YYYY 性别*一些国家承认他们颁发护照的非二进制的性别。 请选择您的护照已经为您列出的性别。女男非二进制当然/目的地*（选择你的一月学期）苏格兰（crannell /威廉斯）Vienna & Paris (Lueckel/Foss)哥斯达黎加（同胞）日本（兰顿）加纳（akuoko /穆罕默德）塞维利亚（mckelva）墨西哥 Med & Culture (Hempel)墨西哥语言（赫普）你有一个有效的护照？*你回来的那天起六个月后您的护照必须是有效的。如果你需要更新你的护照或者申请一个新的，请立即去国外学习办公室（WCC 204），他们会帮助你的过程。是没有，但我已经申请没有护照号发行国出生地发行日期 DD 毫米 YYYY 截止日期 DD 毫米 YYYY 护照照片请上传您的护照主页的照片。 （如果无法做到这一点在这里，你必须提供一份给出国留学办公室 - WCC 204）接受的文件类型：JPG，GIF，PNG，TIF，PDF格式。人在生病或受伤的情况下，通知紧急联络名字* 第一 持续 紧急联络关系*紧急联系电话*紧急联系其他电话备用电话是：细胞工作紧急联系电子邮件 输入电子邮件 确认邮件 紧急联络地址 街道地址 第2行地址 市 州/省/地区 邮编/邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美国萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔，圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那（简称：波黑博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪柬埔寨喀麦隆加拿大佛得角开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果民主共和国刚果共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克共和国科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚eswatini（斯威士兰）埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南方的领土加蓬冈比亚格鲁吉亚德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德和麦克唐纳群岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本球衣约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北朝鲜北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦的状态巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄国卢旺达团圆圣巴泰勒米圣赫勒拿圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴特群岛瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯火鸡土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢美国本土外小岛屿乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国瓦利斯和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 国家 药品和医疗信息 为了您的安全，如果您有任何医疗条件，出国留学办公室和/或保荐教师应该知道的，请提供以下信息：你愿意接受任何药物在连续的基础上？是没有请列出药物和你把他们的目的。你随身携带肾上腺素？是没有您随身携带胰岛素？是没有你对什么药物都过敏吗？是没有请列出任何药物过敏史。医疗条件请注明任何慢性疾病或其他健康状况出国留学办公室和你的教授应该知道的。 颈部，背部或肩部疼痛或受伤 频繁或不明原因的头晕或晕厥 不可纠正视力或听力障碍 高血压和/或心脏问题 过敏蜜蜂/马蜂蜇伤 糖尿病 哮喘，过敏，呼吸困难 低血糖 癫痫发作 其他（请注明） 更多信息请提供您的健康状况的其他有关资料。Physician's Name & Phone #授权和协议请输入您的交流内径数。*校外一月长期的研究过程中授权的医疗服务。* 保险：一月期间出国留学奥斯汀大学生都要求有医疗，医疗 运送和送返覆盖，而国乱。奥斯汀大学已安排组覆盖，覆盖的费用已包含在记账到学生总课程费用。 本人授权提供，其中我参与校外学习过程中可能出现的任何疾病或损伤适当治疗的医疗服务。 本人授权由救护车/医院工作人员认为可能有必要提供任何紧急医疗护理。 协议提供的行程。* 与会者同意提供旅游行程，列为紧急联系人的个人。 因为它出现在你的护照，请输入您的姓名。*据我所知，在此框中输入我的名字并提交此表格构成法律意义的签名，并在这里提供的信息是真实的我所知。
